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Prise en charge des aides techniques : quels sont les remboursements de l'Assurance Maladie ?

26. janvier 2024

Se lancer dans l'acquisition d'une aide technique ou matérielle, ainsi que la prise en charge d'aides techniques, peut rapidement transformer votre quotidien en un véritable parcours administratif. Notamment, lorsqu'il s'agit de la recherche de solutions de financement. Mais pas de panique, les bonnes informations et les bons contacts simplifient grandement le processus.

Pour y voir plus clair dans cette jungle d'informations, nous allons dans cet article vous accompagner pas à pas, vous fournissant les clés pour décrypter le système et rendre votre parcours non seulement plus compréhensible, mais aussi plus serein.

SOMMAIRE :

  1. Comprendre la prise en charge obligatoire des aides techniques : comment fonctionne le système de remboursement par l'Assurance Maladie (CPAM, MSA, ou régime spécial) pour les aides techniques ? Un point important pour commencer votre parcours.
  2. Le tiers-payant et les aides techniques : est-ce possible de bénéficier du tiers-payant pour une aide technique ? On démêle le vrai du faux pour vous.
  3. Zoom sur les aides financières individuelles de l'Assurance Maladie : que couvrent-elles exactement et comment peuvent-elles alléger votre facture ? Des réponses précises pour anticiper vos dépenses.

1) Décryptons la prise en charge des aides techniques par l'Assurance Maladie

a. Le fonctionnement de la prise en charge des aides techniques

Vous vous demandez comment l'Assurance Maladie (CPAM, MSA, ou régime spécial) intervient dans le remboursement des aides techniques ? Considérez ce point de départ : que vous soyez affilié à la CPAM, à la MSA ou à un régime spécial, les principes de base restent les mêmes. Mais pour que le remboursement opère, votre matériel doit figurer sur la liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) et être prescrit par un professionnel de santé. Si votre équipement n'est pas sur cette liste, le remboursement par l'Assurance Maladie, ne peut être opéré.

b. Entretien, réparation, renouvellement

Votre matériel a besoin d'un coup de jeune ou d'une réparation ? Bonne nouvelle, l'Assurance Maladie peut aussi prendre en charge ces frais, selon des conditions bien précises listées à la LPPR.

Mais attention, il y a des règles à respecter ! Certaines conditions d'accès au remboursement de cette aide existent au-delà de la prescription, telles que des critères spécifiques (handicap, âge) ou encore des exigences liées au projet de vie.

De plus, l'Assurance Maladie établit des délais minimums pour le renouvellement de certaines aides techniques et stipule l'impossibilité de cumuler certaines aides techniques ayant le même code LPPR mais des fonctions différentes. Dans certaines situations, combiner deux aides techniques considérées comme incompatibles entre elles n'est pas envisageable.

Enfin, l'Assurance Maladie ne couvre pas le remboursement de plusieurs exemplaires d'une même aide technique ayant le même code et la même fonction.

c. L'accord préalable, un passage obligé pour le fauteuil roulant électrique

L'Assurance Maladie doit donner son feu vert avant de rembourser certaines aides. C'est ce qu'on nomme une entente ou un accord préalable. Votre médecin saura vous dire si c'est le cas pour votre matériel et vous aidera à remplir le fameux formulaire d'entente préalable.

Dans le cas d'un fauteuil roulant électrique, cette entente est obligatoire pour une prise en charge par l'assurance maladie. Au moment de votre prescription, le médecin spécialiste en médecine physique et de réadaptation vous informera de cette nécessité et remplira le formulaire d'entente préalable. Vous devrez ensuite transmettre ce formulaire dûment complété à votre caisse d'Assurance Maladie.

d. La liste LPPR, votre guide pour la prise en charge des aides techniques


Dernier point crucial : l'Assurance Maladie ne rembourse pas toutes les aides techniques. Seules celles figurant sur la liste LPPR ont ce privilège. Cette liste, régulièrement mise à jour, est surtout utile pour les professionnels dans le domaine de la santé et aux prestataires de services et de matériels.

Mais en tant que demandeur, elle est aussi votre repère pour savoir à quoi vous attendre en termes de remboursement. Avec cette liste, vous disposez des informations requises si vous envisagez de faire une demande auprès de votre MDPH, de votre mutuelle ou d'autres sources de financement potentielles pour prendre en charge tout éventuel coût restant à votre charge.

2) Le tiers-payant pour la prise en charge les aides techniques : comment ça marche ?

a. Le tiers-payant, c'est quoi exactement ?

Le tiers-payant, c'est le mécanisme qui vous permet de ne pas avancer les frais de santé. En principe, vous payez d'abord, puis l'Assurance Maladie (et votre mutuelle si vous en avez une) vous rembourse. Mais avec le tiers-payant, l'Assurance Maladie paie directement le professionnel, et vous ne déboursez que le dépassement éventuel.

b. Les conditions pour bénéficier du tiers-payant pour les aides techniques

En ce qui concerne le tiers-payant pour les aides techniques, il s'active uniquement si votre matériel figure dans la liste LPPR et si votre prestataire (PSDM ou pharmacien) respecte la convention nationale.

En détail :

  • Si votre aide technique ne figure pas dans la liste des produits et prestations remboursés (LPPR), aucun système de tiers payant ne peut être appliqué. Cela signifie que l'Assurance Maladie ne prendra pas en charge l'appareil.
  • En revanche, si votre aide technique est répertoriée dans la LPPR, le tiers payant est possible à condition que le prestataire de services et distributeur de matériel (PSDM) ou le pharmacien que vous avez choisi pour votre aide technique soit lié par la convention nationale régissant les relations entre l'Assurance Maladie et sa profession. De plus, si vous êtes en situation d'affection longue durée (ALD), vous êtes automatiquement exempté de l'avance des frais pour son traitement spécifique. Dans ce cas, le tiers payant est appliqué de manière systématique, à condition que votre aide technique soit directement liée à votre ALD et éligible au remboursement dans le cadre de la LPPR.

3) Les aides financières individuelles de l'Assurance Maladie

Vous avez des revenus modestes et un besoin spécifique lié à votre handicap ? L'Assurance Maladie peut vous soutenir avec une aide financière individuelle. Que ce soit pour adapter votre logement ou pour financer un équipement, cette aide est là pour alléger votre charge financière.

Conclusion

Voilà, vous avez maintenant une vision plus claire de la prise en charge des aides techniques par l'Assurance Maladie, du fonctionnement du tiers-payant et des aides financières individuelles. Ce domaine peut sembler complexe à première vue, mais avec les bonnes informations et la bonne guidance, vous pouvez naviguer avec confiance dans ce processus.

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Écrit par:
Naomi Da-Kengba-Timo ergoflix France
Naomi
Chargée de contenu

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